Storia di un disastro: ecco cosa non ha funzionato in Lombardia

Come è potuto accadere? Come mai nel momento più drammatico quella che era considerata un’eccellenza sanitaria mondiale si è rivelata un gigante dai piedi d’argilla? In questi mesi sono state molte le analisi che sono state proposte, con argomentazioni basate su numeri e studi statistici e scientifici molto seri, che spesso hanno cozzato contro la narrazione ufficiale sia del governo regionale sia di quella della Protezione Civile. Agnoletto, ma anche la professoressa Maria Elisa Sartor del Dipartimento di scienze cliniche e di comunità dell’università degli Studi di Milano, nonché Massimo Galli, direttore dell’Istituto di scienze biomediche all’ospedale Sacco di Milano, sono solo alcuni dei nomi più prestigiosi che hanno definitivamente sfatato il mito del modello lombardo.

Prime ammissioni - “C’è stato un clamoroso fallimento, e di questo ne dovremo prendere atto per il futuro, della medicina territoriale. Tutto quello che sarebbe dovuto essere applicato sul territorio non è venuto fuori come doveva. Non c'era potenziale per fare tamponi. Qualcuno è stato incapace di moltiplicare potenzialità diagnostiche. Ammettiamolo e riconosciamo questo aspetto”, ha dichiarato Galli in una trasmissione Rai. L’intervento del primario di uno degli ospedali pubblici d’eccellenza e in prima linea dall’inizio dell’emergenza sanitaria da Covid19 collima con quanto denunciato da tempo da Medicina Democratica (Md), un movimento nato alla fine degli anni sessanta poi trasformatosi in una associazione che si è occupata della salute nei luoghi di lavoro; la sua caratteristica peculiare è quella di essere un’organizzazione formata da medici, ricercatori ed altri tecnici della prevenzione e della sanità insieme ai più svariati soggetti tra i cui cittadini utenti.

La verità in un libro - Vittorio Agnoletto, che fa parte di Medicina Democratica, ha deciso di dare una forma sistematica alle sue innumerevoli osservazioni avanzate in questi mesi in occasioni e sedi diverse, da assemblee ad interviste, da blog a riviste scientifiche, da quotidiani a trasmissioni radiofoniche. Insieme ad un team che coordina, sta lavorando a “Senza Respiro”, un libro di prossima uscita grazie ad un crowdfunding e pubblicato da Altreconomia, i cui diritti d’autore saranno versati all’ospedale Sacco di Milano, come riconoscimento per il suo ruolo fondamentale durante la fase più critica dell’epidemia. Sarà una vera e propria inchiesta indipendente sulla pandemia Coronavirus, in Lombardia, Italia, Europa, con l’intento di far ripensare un modello di sanità pubblica. Nel testo si troveranno le analisi del modo in cui il Servizio sanitario nazionale italiano (Ssn) ha reagito di fronte all'emergenza Covid-19: gli errori, le debolezze e i fallimenti, con un focus sulle cause del disastro avvenuto in Lombardia, oltre ad analisi e confronti con situazioni in Italia ed Europa. “Una vera e propria ‘scatola nera’ della pandemia. Attraverso le testimonianze raccolte da cittadini, dal personale sanitario e dagli operatori sociali impegnati sul campo, verrà evidenziata l’abissale distanza tra le necessità della popolazione e le risposte istituzionali e saranno avanzate delle proposte finalizzate a evitare che una simile tragedia possa ripetersi”, si leggeva nella presentazione del progetto sulla piattaforma di raccolta fondi.

Il primo errore: la privatizzazione della sanità - La ricerca intende spiegare che cosa è stato fatto (e che cosa sarebbe invece stato necessario fare) in Lombardia, cuore del contagio, ma anche in Italia e in Europa, partendo da un’analisi delle scelte pregresse in tema di organizzazione della sanità pubblica. “Le cause che ci hanno impedito di reggere all’onda d’urto del Coronavirus, a parte l'impreparazione degli amministratori, sono l’abbandono dell’assistenza territoriale e la privatizzazione della sanità, in particolare nella case history della Lombardia. Qui e altrove, a partire dagli anni Novanta, la sanità pubblica è stata tagliata, indebolita e smantellata. Secondo l’Oms, l’Italia, dal 1997 al 2013, ha più che dimezzato i posti letto per i casi acuti e per la terapia intensiva, finendo agli ultimi posti nella classifica europea. Un esempio, tra i tanti possibili, che mostra quanto deleterie siano state le politiche di rigore, decise in Europa e applicate nei singoli Stati attraverso consistenti tagli alla spesa pubblica sanitaria”.

Agnoletto in tutti i suoi interventi, anche quelli slegati da “Senza Respiro”, si è sempre basato sulle evidenze dei fatti; per esempio, per citare solo due tra quelli più aggiornati, il 5 Agosto ha commentato la prima ricerca epidemiologica diffusa ad oltre 5 mesi dall’identificazione del primo caso di positività al Coronavirus. Il Ministero della salute e l’Istat nelle ore precedenti avevano reso pubblici i dati sulla ricerca epidemiologica condotta a livello nazionale attraverso i test sierologici. Agnoletto ha dapprima riassunto lo studio con queste parole affidate al suo profilo Facebook: “Le persone sottoposte al test avrebbero dovuto essere 150mila, ma molti hanno rifiutato per timore di dover restare chiusi a casa settimane ad aspettare il tampone dell’Asl/Ats, nel caso fossero risultati positivi al test sierologico. I dati si riferiscono quindi a 64.660 persone che sono state testate; per i promotori secondo la proiezione dei risultati ottenuti, in Italia vi sarebbero 1,4 milioni di persone con anticorpi, che sono state infettate, pari al 2,5% della popolazione. Quindi 6 volte di più rispetto ai casi indicati dalla Protezione Civile e dal ministero. Tale percentuale arriva al 7,5% in Lombardia che, su una popolazione di 10 milioni, significa circa 750mila persone; più o meno la metà dI coloro che sono stati colpiti dal virus a livello nazionale. In varie zone del sud si è attorno al 1%. Si confermano bassi i dati dei bambini. Il 27% delle persone risultate positive era asintomatico, non sapeva di aver avuto l’infezione”.

Vittorio Agnoletto ha avanzato un paio di sue considerazioni: “Ovviamente non si può calcolare (come invece subito è stato fatto dalle fonti istituzionali) la percentuale di letalità del Coronavirus calcolando l’impatto dei morti ufficiali sul totale delle persone infettate, perché tutti sappiamo che anche il numero dei decessi è profondamente sottostimato. Due prime considerazioni:

1. Con il 27% di asintomatici diventa ancora più importante la strategia di ricerca dei contatti delle persone positive per sottoporle al tampone e inseguire in tal modo il percorso del virus delimitandone lo spazio di movimento.
2. I numeri della Lombardia sono la conseguenza di: assenza di un sistema di sorveglianza sanitaria efficace che ha permesso al virus di circolare per due mesi liberamente prima dell’identificazione del caso di Codogno (oggi infatti sappiamo che il virus in Lombardia era presente almeno da dicembre e che molti medici avevano segnalato l’aumento di polmoniti interstiziali da novembre in poi); assenza di qualunque ricerca dei contatti ed anzi l’esecuzione dei tamponi solo sulle persone con grave sintomatologia, con le conseguenze già citate”. Valutazioni che si sommano alle analisi che si troveranno sviluppate in “Senza respiro” e che rispondono agli interrogativi sul che cosa non ha funzionato su cui ora è bene soffermarsi dettagliatamente.

Ci si è dimenticati dell'assistenza sul territorio - Da decenni la sanità lombarda, presentata (e venduta) come l’eccellenza, si basava su un modello concentrato solamente sulla cura, sui protocolli terapeutici e chirurgici di alta specializzazione, sulla medicina personalizzata, sulle ricerche sul genoma; mentre non si prestava attenzione ai lunghissimi tempi di attesa né alla medicina preventiva né ai servizi territoriali. Secondo Agnoletto “le cause principali, che hanno impedito alla Lombardia di reggere all’onda d’urto del Coronavirus vanno ricercate proprio nell’abbandono dell’assistenza territoriale e nella privatizzazione della sanità lombarda. Ci siamo ritrovati senza posti letto in terapia intensiva, ma anche senza dispositivi di protezione negli ambulatori. Con il 10% del personale sanitario infetto, un dato sconcertante per un paese occidentale. Senza alcun supporto ai medici di famiglia: proprio coloro che, invece, avrebbero potuto frenare la pressione su ospedali e pronto soccorso. La sanità pubblica è stata tagliata, indebolita e smantellata”.

Lo scontro tra pubblico e privato - A confermarlo, di fatto, è la delibera regionale XI/2906 dell’8 marzo scorso, che ha riorganizzato l’intera accoglienza sanitaria a fronte dell’emergenza coronavirus. Delibera che ha individuato come Hub Ospedalieri, per i pazienti Covid19, quasi unicamente strutture pubbliche, anche per le terapie acute indifferibili. Sospendendo, invece, quasi tutte le cure ambulatoriali nel privato accreditato, chiamato anch’esso a contribuire all’emergenza. «Ricordiamo che su 100 ospedali pubblici il 60-70% ha il pronto soccorso e un reparto per emergenze. Nel privato non si arriva al 30%. In questi anni si è lasciato totalmente alla sanità pubblica l’onere dell’emergenza e al privato il profitto determinato dalla cura dei malati cronici», ha ribadito Agnoletto.

Uno Stato che ha favorito il privato - Secondo i dati forniti dalla stessa amministrazione regionale, elaborati dalla professoressa Maria Elisa Sartor “la supposta parità fra erogatore pubblico e privato, alla resa dei conti, non si è dimostrata tale. Proprio nel momento in cui ce ne sarebbe stato più bisogno. Al 29 febbraio 2020 in Lombardia le strutture di ricovero e cura in prima linea nell’emergenza Coronavirus erano solo quelle pubbliche, cioè nel periodo sostanziale nell’emergenza in Lombardia, quando la richiesta era drammatica, la sanità privata era assente”. Lo studio di Sartor documenta che, prima dell’emergenza, le strutture private gestivano più del 50 per cento dei ricoveri ordinari: dalla metà degli anni Novanta al 2018 i posti-letto pubblici sono stati più che dimezzati e nello stesso arco temporale i posti-letto privati sono considerevolmente aumentati; “nel 2017 solo il valore dei ricoveri nelle cliniche del privato accreditato era arrivato a quasi a un miliardo di euro, 974 milioni, ben il 45,5 per cento a fronte di 1 miliardo e 169 milioni di euro del pubblico, se  si considerano i risultati della ricostruzione dei fatti si può affermare, al di là di ogni ragionevole dubbio, che la privatizzazione del servizio sanitario lombardo verso un maggior peso della componente privata della sanità appare come un fatto del tutto incontrovertibile”. Con numeri alla mano Sartor crea tabelle e analisi comparative tra pubblico/privato ed evince: “gli erogatori della sanità privata si aggiudicano il 35% dei casi di ricovero del 2017 e i rimborsi dalla Regione corrispondono al 40% del totale in euro speso dalla Regione per questo tipo di servizi. Gli erogatori privati realizzano il 42% delle visite ambulatoriali e degli esami del Sistema sanitario, dato che corrisponde al 43% della valorizzazione totale per lo stesso tipo di prestazioni. Il dato evidenzia una gamma di prestazioni erogate dal privato corrispondenti a una remunerazione proporzionalmente singolarmente più elevata di quanto non sia quella totalizzata dai corrispondenti erogatori pubblici”.

Riassumendo: i motivi che hanno impedito alla Lombardia di reggere lo tsunami del Coronavirus vanno ricercati proprio nell’abbandono dell’assistenza territoriale e nella privatizzazione della sanità lombarda, un processo favorito dalla Regione Lombardia in particolare attuando due strategie: lasciare l’emergenza al pubblico e, di concerto, potenziare il privato nelle prestazioni specialistiche. Ribadiamo anche il meccanismo: indebolimento della struttura pubblica, riduzione del personale (mortificandolo sempre più sul piano dei salari e dei contratti), blocco del turnover; tagli agli investimenti per strumentazione e ricerca.

La privatizzazione, un fenomeno iniziato negli anni' 90 - Ma quello che si è verificato con grande evidenza negli anni Duemila ha iniziato a strutturarsi ben prima, ovvero a partire dagli anni Novanta, quando iniziarono le prime azioni per svuotare di senso la legge del 1978 alla base del sistema sanitario nazionale pubblico. Il decreto Bindi del 1999 offrì alle strutture private la possibilità di accreditamento, dando il via alla competizione tra pubblico e privato: “una competizione truccata – sempre secondo Agnoletto - con tale riforma i medici, che erano dipendenti pubblici, poterono scegliere tra rapporto di lavoro esclusivo a tempo pieno e il rapporto non esclusivo. I medici che scelsero di lavorare solo per il pubblico (rapporto esclusivo) ebbero però l’autorizzazione per esercitare la cosiddetta intra moenia, cioè la libera professione all’interno dell’ospedale che permette al dipendente dell’ospedale di visitare a pagamento all’ospedale, o esterno ma concordato con la direzione ospedaliera. Invece il rapporto non esclusivo con il Ssn consentì al medico di svolgere attività di libera professione indipendentemente dall’ospedale, fuori della stessa struttura ospedaliera, nei propri studi privati”. In Lombardia tutto ciò aveva un terreno già fertile, grazie alla riforma Formigoni del 1997 che inserì il principio di sussidiarietà solidale, cioè tra servizi pubblici e servizi privati accreditati; questo meccanismo è quello che ha favorito ancora di più la privatizzazione. E la sanità privata rifugge il concetto stesso di prevenzione, perché se prevenire è meglio che curare, meno malati significa meno clienti; è quindi evidente perché la sanità privata abbia tralasciato i settori meno redditizi: prevenzione, appunto, e quelli che servono nelle emergenze, dai Pronto soccorso alle unità operative di strada.

Gli italiani lasciati senza protezioni - Tutte queste valutazioni hanno trovato un ulteriore supporto nelle osservazioni della Corte dei Conti italiana sui sistema sanitario italiano pubblicate lo scorso del 29 maggio scorso e dalle quali è arrivata insomma la conferma a quanto spiegato da Agnoletto e da Sartor: la concentrazione delle cure nei grandi ospedali verificatasi negli ultimi anni e il conseguente impoverimento del sistema di assistenza sul territorio, divenuto sempre meno efficace, ha lasciato la popolazione italiana senza protezioni adeguate di fronte all'emergenza Covid. “E’ sempre più evidente che una adeguata rete di assistenza sul territorio non è solo una questione di civiltà a fronte delle difficoltà del singolo e delle persone con disabilità e cronicità, ma rappresenta l'unico strumento di difesa per affrontare e contenere con rapidità fenomeni come quello che stiamo combattendo. L'insufficienza delle risorse destinate al territorio ha reso più tardivo e ha fatto trovare disarmato il primo fronte che doveva potersi opporre al dilagare della malattia e che si è trovato esso stesso coinvolto nelle difficoltà della popolazione, pagando un prezzo in termini di vite molto alto”.

Per concludere riportiamo alcune proposte di Medicina Democratica ed altre associazioni riassunte nella campagna “Dico32: un appello per il diritto alla salute”, condivise da Agnoletto anche nell’inchiesta in uscita.

Necessaria una riforma sanitaria - “La ‘normalità’ ante covid si è dimostrata malata e occorre una inversione di rotta. Per noi la salute non è solo uno stato di benessere psico-fisico ma il risultato del rapporto tra gli individui nel proprio contesto di vita, se quest’ultimo è malato il malessere individuale è un sintomo e occorre curare il contesto. E’ il momento di una nuova riforma della sanità fondata sull’affermazione della salute, dell’ambiente salubre e sulla riduzione delle diseguaglianze quali diritti costituzionali da attuare da parte degli enti pubblici”.

Puntare sulla prevenzione e abbandonare logiche produttivistiche - I punti fondamentali da cui ripartire sono diversi, tra cui una parte fondamentale è rivestita dall’aspetto economico: “la spesa sanitaria pubblica deve essere adeguata e indirizzata verso la prevenzione primaria, basata su condizioni di vita e ambientali sane, con obiettivi di salute valutati con strumenti epidemiologici e non economicistici. Il sistema sanitario pubblico deve essere costituito da personale sanitario e non sanitario, stabile e numericamente congruo, con livelli retributivi consoni e deve contare su una disponibilità di posti letto ospedalieri in linea con le esigenze di prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione che si vogliono perseguire. Va superata l’impostazione aziendalistica, azzerata la normativa che permette la libera professione intramoenia, altro fattore di diseguaglianza. La progressiva privatizzazione in quasi ogni ambito sanitario e la concorrenza hanno indotto anche il servizio pubblico a seguire logiche produttivistiche. Va rimosso ogni finanziamento alla sanità privata, abolire le agevolazioni fiscali per la spesa sanitaria privata veicolata da assicurazioni e fondi sanitari; riprendere una programmazione sanitaria partecipata a livello locale e nazionale eliminando ogni commistione pubblico-privato che determina la privatizzazione di fatto dei servizi. Occorre realizzare un'industria pubblica del farmaco, dei reattivi di laboratorio e dei dispositivi biomedicali, considerando anche la presenza dell’Istituto Chimico Farmaceutico militare di Firenze”.